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| 集合場所・時間 | 戸隠キャンプ場駐車場前泊 | 行動予定
（自由記述） | 9月13日18:30自宅発ー23:00戸隠キャンプ場駐車場、車中泊
9月14日05:30駐車場発ー一不動ー五地蔵山ー10:00高妻山頂上ー10:30下山ー弥勒新道
ー14:00戸隠キャンプ場 | | 食事 | 行動食二日分（チョコ、ビスケット，飴等） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
2 |
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予備電池 |
2 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
2 |
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飲料 |
2 |
4Ｌ |
ティッシュ |
2 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
2 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
2 |
ゴアテックス |
防寒着 |
2 |
フリース |
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ストック |
2×2 |
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水筒 |
2 |
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時計 |
2 |
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非常食 |
2 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
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