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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 未定 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 二口峠 - 08:50 糸岳（岩平峰） 09:00 - 09:25 石橋峠 09:35 - 10:25 小東峠 10:35 - 10:50 小東岳 11:20 - 11:35 小東峠 11:45 - 12:20 樋の沢出合 12:30 - 12:45 石橋入口 12:55 - 15:32 糸岳（岩平峰） 15:42 - 16:18 二口峠 | | 計画書の提出先・場所 | 宮城県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ストック | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト, カメラ |
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