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| 山行目的 | 縦走 | 行動予定
（自由記述） | 18日8時30分八方池山荘ー12時30分唐松岳山荘ー15時五竜岳山荘（テント泊）
19日5時五竜岳山荘ー6時五竜岳ー8時40分口ノ沢のコルー10時10分キレット小屋ー八峰キレットー12時40分南峰−13時20分布引岳−14時30分冷池山荘（テント泊）
20日6時冷池山荘ー7時30分爺ヶ岳−8時30分種池山荘−11時30分扇沢 | | 緊急時の対応・ルート | 五竜岳から遠見尾根を下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, カメラ, ポリタンク |
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