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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 05:00 林道終点 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 林道終点 - 05:30 タカウチ場 - 06:10 水場 - 07:10 マセナギ 07:20 - 08:50 ヨナ沢の頭 - 10:20 分岐 - 10:35 空木平避難小屋 - 11:20 空木岳 11:30 - 11:50 駒石 12:00 - 12:20 分岐 - 13:20 ヨナ沢の頭 - 14:30 マセナギ - 15:00 水場 15:10 - 15:35 池山 - 16:05 タカウチ場 - 16:25 林道終点 | | 緊急時の対応・ルート | 途中引き返し、もしくは空木平避難小屋泊 | | 注意箇所・注意点 | 大小地獄 | | 食事 | 昼飯（おにぎり、パン等）、行動食（大福、飴等） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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