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| 集合場所・時間 | 08:00 アルプス平駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 アルプス平駅 - 08:20 地蔵ノ頭 - 09:50 小遠見山 - 11:40 大遠見山 - 13:40 五竜山荘（1泊）
05:30 五竜山荘 - 06:30 2798m地点 - 06:33 五竜岳 06:43 - 06:45 2798m地点 - 08:55 北尾根ノ頭 - 09:15 口ノ沢のコル - 10:45 キレット小屋 11:15 - 14:00 南峰 - 14:40 布引山 - 15:30 冷池山荘（1泊）
06:00 冷池山荘 - 06:10 冷乗越 - 07:40 中峰 07:50 - 08:28 種池山荘 08:38 - 10:28 ケルン - 11:23 柏原新道入口 - 11:38 扇沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 時計, サングラス, タオル, ヘルメット |
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