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| 集合場所・時間 | 裏見ノ滝駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 07:00裏見ノ滝駐車場 - 07:50 須原尾根分岐 - 08:00手小屋沢避難小屋分岐 - 10:30武尊山（昼食1:00）- 13:30 剣ヶ峰山- 15:00須原尾根分岐 -15:30裏見ノ滝駐車場
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 食料, 水, 非常食, ガスストーブ, ガスカートリッジ, コンパス, 地形図（2万5千分の１）, 地図（山と高原地図） |
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