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| 山行目的 | 風呂につかる | | 集合場所・時間 | 8時半ぐらいに四駆の駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 本沢入口 - 10:44 本沢温泉 - 11:48 2549m地点 - 12:08 東天狗 - 12:24 西天狗 - 12:40 東天狗 - 12:52 2549m地点 - 13:08 根石岳 - 13:20 箕冠山 - 13:36 夏沢峠 - 14:08 本沢温泉 - 15:36 本沢入口 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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