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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 06:40 北沢峠 | 行動予定
（自由記述） | 06:40 北沢峠 - 06:50 長衛小屋 - 07:20 仙水小屋 - 08:00 仙水峠 08:10 - 09:40 駒津峰 09:50 - 11:00 2818m地点 11:10 - 11:20 摩利支天 11:30 - 11:40 2818m地点 - 12:03 甲斐駒ヶ岳 12:33 - 12:43 2818m地点 - 13:33 駒津峰 13:43 - 15:33 北沢峠（1泊）
06:30 北沢峠 - 06:40 大平山荘 - 09:10 馬の背ヒュッテ 09:20 - 09:30 2697m地点 - 10:50 仙丈ヶ岳 11:20 - 12:10 小仙丈ヶ岳 12:20 - 13:00 藪沢・小仙丈ヶ岳分岐 - 14:20 北沢峠 | | 緊急時の対応・ルート | 天候・ルートコンディションに応じてルート・日程を変更 | | 食事 | こもれび山荘にて２食
行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 仙流荘または北沢峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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