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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 伊勢崎市・8:00 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 日向大谷口 - 10:35 会所 - 11:35 1083m地点 - 12:05 清滝小屋 - 12:55 両神神社 - 13:25 両神山 13:55 - 14:15 両神神社 - 14:50 清滝小屋 - 15:10 1083m地点 - 16:00 会所 - 16:30 日向大谷口 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時中止もしくはピストン | | 計画書の提出先・場所 | 埼玉県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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