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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:30 雁坂峠入口 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 雁坂峠入口 - 10:50 沓切沢橋 - 13:20 雁坂峠 - 13:30 雁坂小屋（1泊）
08:00 雁坂小屋 - 08:15 雁坂峠 - 08:55 雁坂嶺 - 10:15 破風山（西破風山） - 10:50 2088m地点 - 11:55 2409m地点 - 12:10 甲武信小屋 - 12:12 甲武信小屋 - 12:27 2409m地点 - 12:32 2441m地点 - 13:52 新道分岐 - 15:30 1137m地点 - 15:50 西沢渓谷入口 - 15:55 雁坂峠入口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(2), 予備電池(2), 1/25, ガイド地図, コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), ライター(2), ナイフ(1), 保険証, 飲料(2), ティッシュ(2), バンドエイド(4), タオル, 携帯電話(2), 計画書(1), 防寒着(2), 手袋(2), ストック(4), ビニール袋(4), 食器(2), 水筒(1), 時計(1), 日焼け止め(1), 非常食(1), テント(1), ランタン・マントル(2), コンロ(1), コッヘル（鍋）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1) |
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