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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | ＪＲ立川駅9：00 | 行動予定
（自由記述） | 9：10立川駅→（電車）→9：40武蔵五日市駅→（バス）→10：10笹平→（歩き）→11：40市道山→（歩き）→13：00臼杵山→（歩き）→14：30荷田子→（歩き）→15：00十里木→（バス）→15：15武蔵五日市駅 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 水の補給場所が無いため、１Ｌ程度の水分を持参
温泉があるので、着替えを準備 | | 食事 | 各自、昼食準備ください | | その他 | 十里木に温泉有り（瀬音の湯http://www.seotonoyu.jp/） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
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水筒 |
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時計 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
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