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| 山行目的 | 苗場山 | | 集合場所・時間 | 12:30 三合目 | 行動予定
（自由記述） | 12:30 三合目 - 13:05 四合目 13:15 - 15:20 2021m地点 15:30 - 15:55 苗場山神社 16:05 - 16:30 苗場山（1泊）
08:00 苗場山 - 08:20 苗場山神社 - 08:40 2021m地点 08:50 - 10:25 四合目 10:35 - 11:00 三合目 | | 食事 | 行動食2日分 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト |
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