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| 山行目的 | 無雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 三股8:00 | 行動予定
（自由記述） | ■1日目
三股ゲート 9:00 - 11:20 まめうち平11 :30 - 14:10 蝶ヶ岳 (蝶ヶ岳ヒュッテテント泊)
■2日目
蝶ヶ岳6:00 - 7:00 蝶槍 7:10 - 10:40 常念岳 11:00 - 12:00前常念岳12:10−
16:30三股16:40−17:00三股ゲート
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合は蝶ｹ岳より下山 | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県 三股登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | コンロ |
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