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| 集合場所・時間 | 手稲5:00出発 | 行動予定
（自由記述） | 大雪高原温泉 09:00 → 10:09 第一花畑 → 12:05 緑岳 → 13:12 第一花畑 → 13:52 大雪高原温泉 (下山) | | 食事 | 行動食+非常食1日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ダウンジャケット, レインウェア, アイゼン, ツェルト, ヘッドライト, ザック, 水, バーナー, コッヘル |
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