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| 集合場所・時間 | 上毛高原 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 鳩待峠 - 10:20 横田代 10:30 - 11:20 アヤメ平 11:50 - 12:10 富士見峠 - 12:35 反射板 12:45 - 13:15 白尾山 - 14:05 セン沢田代 14:15 - 14:50 皿伏山 - 15:30 大清水平 15:40 - 15:55 南岸分岐 - 16:25 三平下 - 16:50 1668m地点（1泊）
07:00 1668m地点 - 07:20 長英新道分岐 07:30 - 08:52 白砂峠（白砂乗越） 09:02 - 10:12 見晴新道分岐 - 10:22 見晴（下田代十字路） 10:52 - 11:22 竜宮十字路 - 12:02 牛首分岐 12:12 - 12:57 山ノ鼻 - 14:17 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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