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| 山行目的 | 爺ヶ岳、鹿島槍ヶ岳 | | 集合場所・時間 | 柏原新道登山口11:30スタート予定 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 柏原新道入口 - 13:20 ケルン - 15:50 種池山荘（1泊）
05:00 種池山荘 - 06:52 冷乗越 - 07:02 冷池山荘 - 08:22 布引山 - 09:12 南峰 - 09:52 布引山 - 10:42 冷池山荘 - 10:52 冷乗越 - 12:54 種池山荘 - 14:44 ケルン - 15:39 柏原新道入口 | | 緊急時の対応・ルート | 一泊延泊 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, テント, テントマット, シェラフ, 携帯トイレ |
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