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| 集合場所・時間 | 東武東上線みずほ台 7：00 | 行動予定
（自由記述） | 巾着田 9：00
日和田山 10：00
物見山 12：00
武蔵横手 14：00
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止
| | 食事 | 弁当
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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