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| 山行目的 | スピードハイク | | 集合場所・時間 | 06:00 駒ノ湯温泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 駒ノ湯温泉 - 09:00 640m地点 - 10:00 栗の木ノ頭 - 11:30 小倉山 - 12:40 百草ノ池 - 13:20 前駒 - 14:00 駒ノ小屋 - 14:30 越後駒ヶ岳 - 14:50 駒ノ小屋 - 15:15 前駒 - 15:40 百草ノ池 - 16:30 小倉山 - 17:40 栗の木ノ頭 - 18:30 640m地点 - 19:10 駒ノ湯温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 途中敗退 | | 計画書の提出先・場所 | 駒の湯登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル |
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