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| 山行目的 | 百名山ピークハント | | 集合場所・時間 | 7：30アサマ2000パーク駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 8：00 車坂峠登山口 表コース経由
9：00トーミの頭 草すべり経由
11：00 前掛山
12：30 Jバンド
13：30 黒斑山
13：40 トーミの頭 中コース経由
14：30 車坂峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は戻るか火山館へ避難。 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポストは車坂峠登山口に提出。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1L |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
2 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
ﾊｲﾄﾞﾚｰｼｮﾝﾊﾟｯｸ |
時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガス |
1 |
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コッヘル |
1 |
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昼食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
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