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| 集合場所・時間 | 10:00 焼山峠 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 焼山峠 - 11:30 錫杖ヶ原 11:50 - 12:10 小楢山 12:20 - 12:30 小楢峠 - 12:50 幕岩 - 14:30 差山 14:50 - 16:10 鼓川温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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