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| 山行目的 | 健行 | | 集合場所・時間 | 05:00 一の鳥居（一合目） | 行動予定
（自由記述） | 05:00 一の鳥居（一合目） - 05:28 北谷登山口 - 06:24 1442m地点 - 06:44 茶屋場 - 07:08 国観峠 - 07:44 祖母山 - 08:12 国観峠 - 08:36 茶屋場 - 08:52 1442m地点 - 09:28 北谷登山口 - 09:56 一の鳥居（一合目） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, サブザック, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, タオル |
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