| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 10月１１日23：00笹ヶ峰 車中泊
10月１２日05：30笹ヶ峰ー10：00火打山ー12：00黒沢池ヒュッテ、デポー１４:０ ０妙高山ー15：30黒沢池ヒュッテ、同泊
１０月１３日 07：00黒沢池ヒュッテー笹ヶ峰
| | 緊急時の対応・ルート | 天候不順の時は妙高山登山は中止 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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