| 山行目的 | 下見登山 | | 集合場所・時間 | 神通川第二ダム駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 8:45山の村キャンプ場 - 9:15登山口 - 11:00雀平 - 11:40山頂 - 14:30山の村キャンプ場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット |
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