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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:28-06:35（地下鉄赤塚〜小竹向原）→06:37-06:42（〜池袋）→06:47-07:14△（〜大宮：埼京線快速(川越行)→07:30-08:14（〜越後湯沢：Ｍａｘとき303号(新潟行)）→08:20-08:54（平標登山口：[南越後観光バス]浅貝線(西武クリスタル前行)） | 行動予定
（自由記述） | 08:00 平標登山口 - 09:10 1385m地点 - 10:00 松手山 - 11:10 平標山 - 12:05 仙ノ倉山 13:05 - 13:55 平標山 - 14:40 松手山 - 15:20 1385m地点 - 16:10 平標登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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