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| 山行目的 | 吾那神社の例大祭でタダ酒を呑む | | 集合場所・時間 | 越生駅 8:01発（川越観光自動車 黒山線）黒山バス停 8:25着 | 行動予定
（自由記述） | 黒山バス停 8:40 - 11:10 顔振峠 11:20 - 12:10 越上山 - 13:10 ユガテ - 13:40 吾那神社 | | 緊急時の対応・ルート | 最寄りの林道へ下山 | | 注意箇所・注意点 | 飲み過ぎ注意！ | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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