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| 山行目的 | 江戸東京の歴史探訪 | | 集合場所・時間 | 京成高砂駅 | 行動予定
（自由記述） | 0900京成高砂-観蔵寺-医王寺-宝生院-万福寺-柴又公園寅さん記念館-柴又帝釈天-眞勝院-良寛寺-柴又八幡神社-京成金町線柴又駅
| | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 予め地図を読んで予習しておくこと。 | | 食事 | 持参 もしくは現地
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 飲料, 地図（地形図）, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 携帯, 時計, カメラ | | 共同装備品 | GPS |
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