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| 集合場所・時間 | 09:30 北望台 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 北望台 - 10:03 人形石 - 10:14 中大巓分岐 - 11:09 天狗岩 11:19 - 11:35 西吾妻山（2035m） - 11:46 西吾妻小屋 - 12:03 天狗岩 13:03 - 13:52 中大巓分岐 - 14:14 北望台 - 15:20 天元台高原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 計画書, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ザックカバー, 予備靴ひも, ファーストエイドキット, ヘッドランプ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, 食器, ライター, ツエルト |
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