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| 集合場所・時間 | 05:30 富士見高原ゴルフコース | 行動予定
（自由記述） | 05:30 富士見高原ゴルフコース - 09:43 編笠山 - 10:03 青年小屋 - 11:03 西岳 - 13:03 不動清水 - 13:33 富士見高原ゴルフコース | | 緊急時の対応・ルート | 編笠山ピストン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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