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| 集合場所・時間 | ホテル出発 9：00
車・リフト利用→10:00 北望台 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 北望台 - 10:25 中大巓分岐 - 11:15 天狗岩 11:25 - 11:40 西吾妻山 - 11:50 西吾妻小屋 12:20 - 12:35 天狗岩 12:45 - 13:30 中大巓分岐 - 13:50 北望台 14:00 - 15:00 天元台高原 | | 注意箇所・注意点 | 寒さ対策（手袋、帽子、暖かい飲み物、ホカロンなど） | | その他 | 下りはリフトを使わない予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, グローブ, 防寒着, 雨具, ザックカバー, 帽子, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ポット, コンパス, 計画書, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, 予備靴ひも, ファーストエイドキット, ヘッドランプ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コッヘル, 食器, ライター |
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