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| 集合場所・時間 | 平に車駐車
車が停めれなかったら武奈ヶ岳か蛇谷ヶ峰カツラ谷か | 行動予定
（自由記述） | 9:10平-9:40寺谷出合-11:50皆子山山頂（昼ごはん）13:00-西尾根探索-15:45平 | | 注意箇所・注意点 | 渡渉箇所多数。スパッツ必須 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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