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| 集合場所・時間 | 09:30 八方台登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 八方台登山口 - 10:00 中ノ湯跡 - 10:05 裏磐梯スキー場分岐 - 11:15 弘法清水（四合目） - 11:40 磐梯山 12:10 - 12:30 弘法清水（四合目） - 13:37 裏磐梯スキー場分岐 - 13:42 中ノ湯跡 - 14:07 八方台登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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