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| 山行目的 | 秋山行 | | 集合場所・時間 | JR橋本駅 08:00
| 行動予定
（自由記述） | 12:00 美濃戸口 - 13:00 美濃戸山荘 13:10 - 13:58 堰提広場 14:08 - 15:18 赤岳鉱泉（1泊）
07:00 赤岳鉱泉 - 08:50 2649m地点 09:10 - 09:30 硫黄岳 10:00 - 10:20 硫黄岳山荘 10:40 - 11:30 奥ノ院 11:40 - 11:50 三叉峰 12:10 - 12:45 地蔵の頭 12:55 - 13:00 赤岳天望荘 13:10 - 13:50 赤岳（1泊）
07:00 赤岳 - 07:30 2734m地点 07:40 - 08:10 中岳のコル 08:20 - 08:45 阿弥陀岳 09:15 - 10:35 不動清水 10:55 - 12:05 御小屋山（御柱山） 12:15 - 13:45 美濃戸口 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 食事 | 昼食は各山小屋 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ヘルメット, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, 毛帽子 |
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