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| 集合場所・時間 | 06:00 雁坂峠入口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 雁坂峠入口 - 06:05 西沢渓谷入口 - 06:25 1137m地点 06:35 - 06:45 西沢山荘 - 09:05 新道分岐 09:15 - 11:15 2441m地点 11:25 - 11:45 甲武信小屋 12:05 - 12:25 甲武信ヶ岳 12:35 - 13:15 三宝山 13:25 - 14:10 甲武信小屋（1泊）
06:00 甲武信小屋 - 06:15 2409m地点 - 06:20 2441m地点 06:30 - 07:50 新道分岐 08:00 - 09:37 1137m地点 09:47 - 10:07 西沢渓谷入口 - 10:12 雁坂峠入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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