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| 集合場所・時間 | 08:00 いわかがみ平 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 いわかがみ平 - 08:40 1319m地点 08:50 - 09:40 裏掛コース分岐 09:50 - 10:20 栗駒山（須川岳） 10:30 - 11:40 いわかがみ平 | | 緊急時の対応・ルート | 即時引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, 保険証, 時計, サングラス |
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