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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 福定親水公園 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 登山口 - 08:45 不動滝 - 10:00 氷ノ山越 - 10:55 仙谷分岐 - 11:20 氷ノ山（須賀ノ山） - 12:20 三ノ丸 - 13:35 氷ノ山（須賀ノ山） - 14:15 水場 - 15:15 東尾根避難小屋 - 15:30 駐車場 - 16:00 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, ハイドレーション, コンパス, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ポール | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, ファーストエイドキット, ロールペーパー |
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