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| 山行目的 | 大船山山頂登頂、三股山北峰大鍋小鍋 | | 集合場所・時間 | 大曲登山口 ４：３０ごろ発 | 行動予定
（自由記述） | 大曲 発４：３０
スガモリ 着５：３０ 発５：４５
三俣山西峰 着６：００
坊がつる 着７：４５ 発８：１５
段原 着１０：４５
山頂 着１１：１５ 発１１：４５
坊がつる 着１３：１５ 発１３：３０
スガモリ 着１５：００
大曲 着１６：３０
| | 注意箇所・注意点 | 三俣山南峰から坊がつるへのルート要確認 | | 食事 | 行動食＋2.5食必要そう | | 計画書の提出先・場所 | 大曲登山口にポストあり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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