| 集合場所・時間 | 軍畑駅8:00 | 行動予定
（自由記述） | 軍畑駅(08:00)・・・高源寺(08:39)・・・常福院(10:00)・・・高水山(10:06)・・・岩茸石山(11:08)・・・惣岳山(12:10)・・・御嶽駅(14:11) | | 食事 | 惣岳山でお弁当予定。 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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