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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 05:00 小袖乗越駐車場に駐車 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 小袖乗越（権現平） - 07:34 堂所 - 08:19 1508m地点 - 09:07 七ッ石山 - 09:16 ブナ坂（ブナダワ） - 09:52 1770m地点 - 10:14 小雲取山 - 10:41 雲取山 11:41 - 11:59 小雲取山 - 12:13 1770m地点 - 12:31 ブナ坂（ブナダワ） - 12:49 七ッ石山 - 13:18 1508m地点 - 13:40 堂所 - 14:52 小袖乗越（権現平） | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化急変時、体調不良時、その他不測の事態には最短ルートで下山
状況により雲取山荘利用 | | 食事 | 食事 : カップラーメン x 1, オニギリ x 4
行動食 : 4〜5回分 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, ヘッドランプ(1), ゲイター(1), 水, 折畳傘(1), エマージェンシーシート(1), ホイッスル(1), 虫除け(1), 虫除けネット(1), 靴ヒモ予備(1), ポイズンリムーバー(1), ステンレスミラー(1), 着替（靴下）, 着替（Ｔシャツ）(1), 絆創膏, 虫刺され薬(1), 正露丸(1), 簡易包帯(1), 携帯電話(1), 携帯電話予備バッテリ(1), 地図(1), 腕時計(高度計付)(1), タオル(1), 帽子(1), ストーブ(1), クッカー(1), レジャーシート(1), 防水マッチ(1), ライター(1), 予備コンタクトレンズ, 手袋(1), トイレットペーパー(1), アームカバー(1), 膝サポーター(2), ストーブガス(1), 食糧(1), 長袖シャツ（薄手）(1), サングラス(1), 山と高原地図, 地形図, ツェルト, サングラス, ヤマモリ(ヒトココ) |
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