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| 山行目的 | 御在所岳にて登山 | | 集合場所・時間 | ６時15分に草津道の駅 | 行動予定
（自由記述） | 8：30駐車場ー9：30登山口〜中道ー12：20山頂（昼食）13：00下山開始（表道）
ー14：45登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ロープウェイを使用する。 | | 食事 | 各自持参。 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
1.5ℓ |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
上下セパレート |
防寒着 |
1 |
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ストック |
1組 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
2 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
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