| 山行目的 | ３００名山登頂 | | 集合場所・時間 | たまプラーザ ２：００ | 行動予定
（自由記述） | ２７日（土） ７：００山犬の段−９：３０高塚山−１１：３０山犬の段＝＝１４：００青崩峠−１５：３０熊伏山−１６：３０青崩峠＝＝しらかば荘１７：１０
２８日（日） ７：３０しらかば荘＝＝戸中川ゲート７：３０−黒法師岳１２：３０−戸中川ゲート１６：３０ | | 緊急時の対応・ルート | 土日の天気によって登る順番を変えます
天気の良い方に黒法師岳をあてる | | 注意箇所・注意点 | 念のため軽アイゼンとストックを持参
| | 食事 | 土：朝（弁当）・昼（弁当）・夜（宿）
日：朝（宿）昼（パン）・夜（ＳＥ） | | その他 | しらかば荘：053-987-0938 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
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備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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鈴 |
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ホイッスル |
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タオル |
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着替え |
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防寒具 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツエルト |
１ |
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医薬品 |
１ |
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携帯 |
１ |
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カメラ |
１ |
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ガスコンロ |
１ |
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