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| 山行目的 | 紅葉散策、登山道整備 | 行動予定
（自由記述） | 13：00富士宮口5合目-６合目-須山口下山道-御殿庭入口-二合五勺御殿庭下-山体観測装置-17：00富士宮口5合目 | | 計画書の提出先・場所 | 5合目登山ポスト |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料, ティッシュ(3), バンドエイド(5), タオル(1), 携帯電話(1), 計画書(1), ストック(2), 時計(1), 非常食(5), ソフトシェル(1), ダウンジャケット(1), ゼリー飲料(3), 手袋(1), 防水手袋(1), インナー手袋(1), ＧＰＳ(1), ＵＳＢバッテリー(1), ＳＤカード予備(2), 夏物バラクラバ(1), ヘルメット(1), サングラス(1), 予備コンタクトレンズ(2), 予備メガネ(1), 膝サポーター(2), カメラ（一眼レフ）(1), カメラ（コンパクト）(1) |
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