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| 集合場所・時間 | 5:00 山中湖集合、出発
| 行動予定
（自由記述） | 08:00 栗生コース登山口 - 09:00 不動の滝 09:10 - 10:34 南の鞍部（金山沢のコル） 10:44 - 11:02 御座山 11:32 - 11:50 南の鞍部（金山沢のコル） 12:00 - 13:12 不動の滝 13:22 - 13:58 栗生コース登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, GPS, 携帯 |
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