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| 集合場所・時間 | 09:00 一本杉登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 一本杉登山口 - 10:45 1121m地点 11:05 - 12:15 648m地点 - 12:35 一本杉登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ストック |
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