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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:00 乾徳山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 乾徳山登山口 - 06:26 乾徳山登山口 - 08:36 国師ヶ原十字路 08:46 - 09:45 扇平 - 11:03 乾徳山 11:33 - 12:25 扇平 - 13:04 国師ヶ原十字路 13:14 - 14:58 乾徳山登山口 - 15:24 乾徳山登山口 | | 食事 | 行動食、カップ麺 | | 計画書の提出先・場所 | 実家、乾徳山登山口駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, コッヘル, バーナー |
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