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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 09:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 車坂峠 - 10:40 草すべり分岐 - 11:00 黒斑山 - 11:30 2345m地点 - 12:00 黒斑山 - 12:15 草すべり分岐 - 13:15 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 車坂峠へ戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, アイゼン, ピッケル, 水筒（保温性）, 携帯, サングラス, ツェルト |
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