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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 07:00 毛木平 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 毛木平 - 08:40 ナメ滝 08:50 - 10:10 水源地標 10:20 - 10:50 2353m地点 - 11:15 甲武信ヶ岳 11:25 - 12:05 三宝山 - 13:35 武信白岩山 13:45 - 15:05 十文字峠 - 16:35 毛木平 | | 緊急時の対応・ルート | 積雪次第で、千曲川源流から毛木平へ戻る。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, グローブ, アウター手袋, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, アイゼン, ピッケル, 水筒（保温性）, ヘッドランプ, サングラス, ツェルト, カメラ |
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