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| 集合場所・時間 | 08:30 仲の平 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 仲の平 - 10:18 1140m地点 10:28 - 10:48 数馬峠（上平峠） - 11:18 笛吹峠 11:28 - 12:03 小棡峠 - 12:33 土俵岳 13:03 - 13:18 日原峠 - 14:03 浅間峠 14:13 - 15:03 上川乗 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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