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| 山行目的 | 12月の山歩き | | 集合場所・時間 | 4:00笠窪 | 行動予定
（自由記述） | 6:30大菩薩峠登山口ー8:15丸川荘（休憩）−9:45大菩薩嶺ー10:45大菩薩峠で昼飯（40分）ー13:30福ちゃん荘ー14:00上日川峠ー16:00大菩薩峠登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 山専ボトル, 軽アイゼン, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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