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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 行き 7:45バスタ新宿-10:09平野バス停
| 行動予定
（自由記述） | 10:20 平野 - 10:30 石割山ハイキングコース入口 - 10:50 鳥居 - 11:15 富士見平 - 11:40 石割神社 - 12:05 石割山 - 12:40 1294m地点 - 12:45 平尾山 - 12:50 1226m地点 - 13:20 大平山 13:40 - 14:15 1226m地点 - 14:25 平尾山 - 14:30 1294m地点 - 14:45 1174m地点 - 14:50 1142m地点 - 15:05 鳥居 - 15:20 石割山ハイキングコース入口 - 15:30 平野 | | 緊急時の対応・ルート | 1平尾山より石割神社駐車場へ下山
2大平山より湖北へ下山 | | 食事 | 昼食1 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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