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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:06 大月駅 | 行動予定
（自由記述） | 07:20 大月駅 - 08:00 畑倉登山口（教習所前） - 08:40 岩殿山 09:00 - 09:30 畑倉登山口 - 10:10 大月駅 - 10:20 上大月駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, フリース, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, チェーンスパイク, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, モバイルバッテリー, 時計, タオル, カメラ |
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